慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者
（一）高血压患者管理服务内容
1.筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
3.分类干预。
4.健康体检。
（二）高血压患者管理服务要求
1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3.乡镇卫生院、村卫生室，社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
（三）糖尿病患者管理服务内容
1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2.随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
3.分类干预。
4.健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（四）糖尿病患者管理服务要求
1. 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。
5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求执行。
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